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※50字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。

※ 150字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。

※ 思い当たることがあれば些細なことでもご記入ください。

※ 150字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。

画像をクリックして、病状の場所に○印を付けてください

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その他

飲酒:

説明

例)ビール 500ml1缶を週に2日程度
  焼酎水割り1杯を毎日

タバコ:

説明

例)1日20本、20歳から
  アイコスを1日20本、2年前から

病名など
お薬

あればお薬の名前などお書きください

お薬の名前など
閉経後
その他
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