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内容・頻度
※50字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。
※ 150字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。
※ 思い当たることがあれば些細なことでもご記入ください。
※ 150字まで。それ以上の文字数になる場合は、来院後、診察時にお話しください。
画像をクリックして、病状の場所に○印を付けてください
画像をタップして、病状の場所に○印を付けてください
その他
飲酒：
説明
例）ビール 500ml１缶を週に2日程度
焼酎水割り１杯を毎日
タバコ：
説明
例）1日20本、20歳から
アイコスを１日20本、２年前から
病名など
お薬
あればお薬の名前などお書きください
お薬の名前など
閉経後
年
その他
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